加纳医保制度与中国医药企业的新机遇

加纳的医保制度曾经一度被视为成功典范，但实际运作过程中，却不是那么令人满意。笔者以曾经在加纳了解的医疗系统见闻结合加纳的官方数据信息，浅谈一下加纳医保制度与未来有意向在加纳以及其他非洲国家开拓医药市场的机遇。

加纳的国家医疗保障制度主要由两个计划组成：国家医疗保险计划（National Health Insurance Scheme，NHIS）和缴费全球保健计划（Cash and Carry Healthcare System，CCHS）。前者是加纳政府于2003年实施的国家医疗保险计划，旨在提供基本医疗保健服务。所有加纳居民，包括公民和非公民，都有资格参加NHIS。成员需支付年度会费，以获得医疗保险覆盖。NHIS为参与者提供一系列基本医疗服务，包括常见疾病的诊断、药物、手术和住院治疗等。患者可以在NHIS合作的公立医疗机构获得服务，而私立医疗机构也可以合作提供服务。尽管NHIS提供了一定的医疗保障，但它面临严重的资金不足和管理问题。外资药企与公立医疗结构的账款可能无法按时拿回。而CCHS是一种直接付费制度，患者需要在接受医疗服务时直接支付医疗费用支付制度。患者需要自行支付的费用包括看医生、药物、检查、手术和住院治疗等。之后再依凭据完成相应的报销项目。

简单来说，NHIS类似于我们国家的全民医保，而CCHS更像是普通的商业医疗保险。由于二者的医疗费用报销形式、可报销的药物类型、以及签约面向的医疗机构的差异，导致两种主要类别的医疗保险各自有着明晰的受众群体：前者面向全民，后者面向收入水平较高的群体。

实际运作过程中，情况更加悲观一些。加纳老华人常常会劝告新来的投资者：少跟公立部门打交道！

图｜阿克拉“医药一条街”上的一家普通药店

在加纳大学医学中心（University of Ghana Medical Centre，UGMC）的药品库房里，我询问一位药剂师有关医疗保险的事情。他告诉我，尽管加纳大学医学中心是公立医院，但因其同时也是全国最大的医疗中心，因此这边看病开销主要还是需要使用私人自己的医疗保险覆盖，并不支持NHIS（国民医疗保险）支付。从那里离开后，我继续就医保的问题询问我的另外一位在外企医药市场部门工作的加纳朋友。他的总体判断：整个加纳的医疗保险系统很糟糕（very terrible！）。逻辑如下：一般能使用国家医保的医院，由于病人看病拿药的开销中，除了病人自支付的部分之外，国家医疗保险覆盖的部分医药费用，医院经常被政府拖欠，医院预付资金经常是过了一年还没有结算给医院。所以对医院来说，从国家医保渠道开出去越多的药，就越可能被政府拖欠更多的债务。因此很多医院为了保持自身的现金流，宁愿不使用国家医保，病人也多自己掏钱或者使用其他商业医疗保险来支付看病费用。

此外，由于国家医保的存在，还会导致”劣药驱逐良药“的问题出现。同事给我举了一个例子：一个病人得了疟疾，他需要去医院接受青蒿素类药品的注射治疗。因为有医保，某些在EML（基础药品目录）里的药是免费的，有些有一定折扣。对于穷人来说，如果使用青蒿琥酯注射剂，原价40一针，医保报销之后病人只需要支付20一针，因为效果好，三天病人就可以出院。但是，另外一种效果不够好的注射针剂，原价可能只需要20，医保报销之后病人可以免费获得。但是药的效果不如第一种，所以病人可能需要住院接受更长时间的临床观察和针剂注射。也许需要一直注射针剂，连续七天住院才能起效康复。这就意味着虽然药便宜，但是治疗周期长，住院费用、服务费等方面加在一起付出的钱还比用特效药以及更短住院时间多。

在医保对疟疾类药品的补贴过程当中，我们可以看到，因为有医保的存在，一些真正需要用到好药尽快恢复健康的病患，可能正是因为舍不得在药品上花钱，结果更多的钱花在了其他方面（例如住院费），结果是增重自己的负担。这里，医院开药方的医生也有义务，应该注意到穷人的经济困境，综合测算其就医开销，而不是选择便宜的看似免费的药品给病人使用。延长其痛苦的同时还让其付出更高的医疗费用。

图｜加纳阿克拉市一家药店的橱柜

最后他总结说，所以我们的工作之一就是要劝服这些医生尽量使用优质药，能够为病人减轻经济与身体的负担。这说明在既有的国家医保体系之下，有时候会发生“扭曲”：国家医保报销导致定价够低的药为穷人所亲睐，但是综合测算下来，其花费比效果更好但是单价更高的创新药更贵。医保的价格扭曲机制导致优质药更难经由医疗卫生系统递送给最有需要的人群。

因此，对于有意进军加纳医药市场的中国医药企业来说，只有两种比较有效的方案。要么主打创新药，药品的质量能得到认可，走私立医院系统可以做到健康稳健的现金流；要么以价格和加工制药能力取胜，通过完成药品注册合规准上市经营，进入市场后进入医保目录名单，考虑投资回报的长周期风险。